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第12章：淋巴造血系统疾病
淋巴结良性病变
反应性淋巴结炎
急性
慢性
慢性非特异性淋巴结炎常引起“淋巴结反应性增生”
①淋巴滤泡增生：需要与滤泡性淋巴瘤鉴别（Bcl-2鉴别）
②副皮质区增生
③窦组织细胞增生
特异性淋巴结炎
真菌感染
猫抓病
传染性单核细胞增多症
组织细胞性坏死淋巴结炎
淋巴组织肿瘤
淋巴组织肿瘤总论
定义
来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病（慢性克隆性B细胞增生性疾病）、浆细胞肿瘤
恶性淋巴瘤
原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的一类恶性肿瘤
细胞来源
B细胞（80%）、T细胞、NK细胞及其前体细胞
分级
惰性、局限性惰性、侵袭性、高侵袭性
分类
霍奇金淋巴瘤（20%）、非霍奇金淋巴瘤（80%~90%）
临床表现
无痛性、进行性淋巴结肿大；免疫功能异常；骨髓浸润（贫血、出血）；继发性肾脏损伤
B症状：发热、盗汗、体重下降
主要类型淋巴瘤的生物学行为
惰性
滤泡性淋巴瘤
来自于滤泡中心的中心细胞（B细胞），全身淋巴结都会受累
B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤
淋巴浆细胞性淋巴瘤
脾边缘区B细胞淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
局限性惰性
结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型
原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤
侵袭性
弥漫大B细胞淋巴瘤
外周T细胞淋巴瘤（包括ALCL、AITL）
NK/T细胞淋巴瘤
高侵袭性
淋巴母细胞性淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤
免疫标记
细胞
免疫标记标志
B细胞及其肿瘤
CD19、CD20、CD30、CD79a、表面Ig、PXA5
T细胞及其肿瘤
CD2、CD3、CD4、、CD5、CD7、CD8
前体B和T细胞
TdT（末端脱氧核苷酸转移酶），区别于成熟的淋巴细胞肿瘤
NK细胞
CD56
髓样细胞
CD13、CD33、CD17、MPO、
其他
CD34-多潜能干细胞
霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤，HL
病理特点
1.多见于年轻人（＜30岁）
2.原发于淋巴结（90%），尤其是颈部淋巴结，其次是腋下、腹股沟、纵膈、主动脉旁淋巴结
3.肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，Reed-Sternberg细胞（RS细胞），占0.1-10%，多为生发中心或生发中心后活化的B细胞来源，单克隆起源
①典型R-S细胞特征：直径1~45μm，双核（镜影细胞）或多核，胞质嗜酸或嗜碱性（双嗜性）、核仁呈包涵体样的嗜酸性核仁
②肿瘤细胞的变异细胞：陷窝细胞（分叶核）、多核瘤巨细胞、LP细胞（爆米花细胞）、木乃伊细胞（RS凋亡细胞）
4.肿瘤间质：不等量的非肿瘤性、反应性细胞、不同程度的纤维化
5.累及骨髓少见（5%），不发生白血病转化
6.病变常从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远向附近淋巴结扩散
组织学特征
以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，不等量的肿瘤细胞，即以RS细胞及其变异型细胞散在分布
扩散
淋巴结→脾脏→肝脏→骨髓→淋巴结外
预后
放疗+化疗效果好，临床可治愈疾病
霍奇金淋巴瘤的分型
分型
比例
免疫表型
特点
结节性淋巴细胞为主型
5%（中青年男性多见）
CD20
CD79a
①爆米花（LP）细胞多②RS极少③肿瘤间质：小B淋巴细胞或组织细胞模糊结节状或结节伴弥漫④不伴有EBV感染⑤预后极好，3%病例转化为弥漫大B细胞淋巴瘤⑥临床表现：颈部、腋下肿块
经典型CHL
结节硬化型NS
40%-70%（最常见）
CD30
CD15
PAX5
①陷窝细胞多②肿瘤间质：粗大纤维分割呈结节状，多种炎细胞反应③多见于青年妇女，预后较好
混合细胞型MC
20%-25%
①典型RS细胞及单核RS细胞多见②混合细胞为主
③常有EBV阳性④预后较好
富于淋巴细胞型LR
5%
①肿瘤细胞少（单核或典型RS细胞）
②肿瘤间质大量反应性淋巴细胞
③40%伴有EBV感染④预后好
淋巴细胞减少型LD
＜5%
①大量RS或多形瘤细胞，淋巴细胞显著减少②极少淋巴细胞③EBV感染率≈%
④预后差
非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤，NHL
起源
2/3来源于淋巴结，1/3来源于结外器官或组织
WHO分类
①前体淋巴细胞瘤②成熟（外周）B细胞肿瘤③成熟（外周）T细胞和NK细胞肿瘤
与HL的不同
1.NHL发病部位的随机性、不确定性
2.肿瘤扩散的不连续性：跳跃式扩散、更易早期结外转移
3.组织学分类复杂：单克隆、弥漫散在、无特殊肿瘤细胞
4.病理类型复杂
5.常累及骨髓，导致肿瘤细胞入血，血中淋巴细胞＞25%时，变为淋巴细胞白血病→外周血白细胞＞5×/L
6.临床表现多样性：霍奇金淋巴瘤主要表现为淋巴结肿大
非霍奇金-成熟B细胞肿瘤
类型
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)
Burkitt淋巴瘤
比例
30%-40%（成人最常见）
3%-5%
细胞来源
成熟B细胞
生发中心或外周血B细胞
生发中心或生发中心后B细胞
好发年龄
＞50岁
老年男性，60岁
儿童，4-7岁
分级
惰性
侵袭性
高度侵袭性
病理特点
淋巴细胞灶性聚集形成“假滤泡”；外周血篮球样或煤球样细胞
形态相对一致的、体积较大的异型淋巴细胞的弥漫性浸润，直径为小淋巴的3-5倍
中等大小、形态一致的瘤细胞弥漫性浸润；分别吞噬核碎片的巨噬细胞，呈“满天星”现象
免疫表型
CD19、CD20
Myc、Bcl2蛋白（+）
Ki-67积聚%阳性
遗传特点
Bcl-6突变
t（8,14），c-myc活化
临床特点
外周血淋巴细胞明显增高，白血病、侵及骨髓、脾脏表现
预后差，化疗敏感，CD20单克隆抗体治疗有效
生发中心B细胞来源的DLBDL预后好于活化B细胞来源的DLBCL
预后差，化疗敏感
分为①地方型（非洲EB病毒感染）②散发型③免疫缺陷相关型
最常累及颌骨，形成颌面部巨大肿包块
类型
滤泡性淋巴瘤
结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
浆细胞肿瘤及其相关疾病
比例
29%（成年人第二好发）
7%-8%
细胞来源
滤泡中心B细胞
结外B细胞
分化终末B细胞
中位年龄
中老年，中位59岁
61岁
50-70岁
分级
惰性
惰性
侵袭性
病理特点
肿瘤呈结节滤泡状生长，淋巴结结构破坏，由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成
肿瘤细胞常浸润淋巴滤泡边缘区，可形成淋巴上皮病变
全身骨骼系统的多发性溶骨性病变，浆细胞大量增生，片状浸润，细胞核呈车辐状
免疫表型
90%表达Bcl-2（基因转位）
CD、CD38
遗传特点
t（14,18）易位
胃和肺，t（11,18）
临床特点
预后好，进展缓慢，40%骨髓受累，可转化为弥漫大B型
表现为局部/全身淋巴结无痛性肿大
预后好，发病与慢性炎症有关，可转化为弥漫大B型
99%患者外周血Ig水平增高（M蛋白），尿中B-J蛋白阳性
恶性程度
①高度恶性：免疫母细胞型、淋巴母细胞型、小无裂细胞型
②中度恶性：滤泡型大裂细胞型、弥漫型小裂细胞型、弥漫型大细胞型
③低度恶性：小淋巴细胞型、滤泡型小裂细胞型
非霍奇-前体淋巴细胞肿瘤
类型
急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL）
细胞来源
不成熟的前体B细胞或T细胞，又称为淋巴母细胞
好发年龄
15岁以下
分级
高度侵袭性
病理特点
淋巴结结构被破坏，为弥漫增生的肿瘤性淋巴母细胞所取代
巨噬细胞散在分布“星空”现象；广泛累及骨髓、血液形成白血病（骨髓或外周血计数淋巴肿瘤细胞＞25%）
免疫表型
95%表达TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）
遗传特点
90%以上B-ALL有染色体数目或结构异常
临床特点
B-ALL肠表现为白血病；T-ALL常表现为胸腺肿块
对化疗很敏感，95%化疗可缓解
非霍奇金-成熟T/NK细胞肿瘤
类型
外周T细胞淋巴瘤
非特殊类型
结节外NK/T细胞淋巴瘤
蕈样霉菌病/Sezary综合征
细胞来源
胸腺后成熟T细胞
NK细胞
皮肤成熟T细胞
好发年龄
60-70岁
40岁
40-60岁
分级
侵袭性
侵袭性
侵袭性
病理特点
淋巴结副皮质区，有较多的高内皮血管及瘤细胞浸润血管现象
显著的组织坏死和混合性炎细胞浸润，肿瘤细胞弥漫性分布
真皮浅层及血管周围有瘤细胞和多种类型的细胞浸润，侵入表皮形成Pautrier微脓肿
免疫表型
CD2、CD3、CD4
CD56
遗传特点
TCR重排
临床特点
预后差
2/3发生于中线面部，1/3发生于其他组织器官；几乎总是累及结外部位，鼻腔为典型好发部位，放疗敏感
预后好，早期皮肤湿疹样病损
总结
B细胞来源
霍奇金、弥漫大B细胞、滤泡性、结外边缘区粘膜相关淋巴组织、Burktii淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤
T细胞来源
外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型
蕈样霉菌病/Sezary综合征、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
曲折核淋巴细胞型淋巴瘤
前体细胞来源
急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤
满天星/星空现象
Burkitt淋巴瘤、急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（ALL）、套细胞淋巴瘤
可转化为弥漫大B类型
滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
染色体异位
Burkitt淋巴瘤：t（8,14）c-myc表达过度
滤泡性淋巴瘤：t（14,18）Bcl-2表达过度
结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤：t（11，18）
髓系肿瘤
髓系肿瘤
白血病
是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，其特征是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血，浸润脾、淋巴结等全身各组织器官，造成贫血、出血和感染
白细胞数目多或少于正常，但其细胞功能低于正常
WHO分类
急性髓性白血病及其相关的前体细胞肿瘤
骨髓增生性肿瘤（MPN）
骨髓增生异常综合征（MDS）
骨髓异常增生/骨髓增生性肿瘤（MDS/MPD）
伴有嗜酸性粒细胞增多的PDGFRA、PDGFRB或FGFR1基因的髓系和淋巴肿瘤
急性未名系别白血病
类型
急性髓系白血病AML
骨髓增生性肿瘤MPN
细胞来源
骨髓原始、幼稚细胞
粒系、红系、巨核细胞系、肥大细胞系
好发人群
青少年
成人，慢性粒国内中位发病年龄为45-50岁
病理改变
①原始造血细胞在骨髓内弥漫性增生，取代正常的骨髓组织，原始粒细胞＞20%
②白细胞增多，以原始造血细胞为主
③脏器浸润：淋巴结、脾、肝（肝窦内、散布于肝小叶）、皮肤、牙龈等
①骨髓：有核细胞增生明显活跃，取代脂肪组织，粒细胞以分叶核杆状核为主，巨核细胞数量增加
②外周血：白细胞计数明显增加（＞×/L），中、晚幼粒为主，原始粒细胞＜2%
③髓外造血：脾脏明显肿大，形成“巨脾”
特殊病变
髓肉瘤：是幼稚造血细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块；96%为粒细胞肉瘤，绿色瘤
慢性粒细胞（髓系）白血病最常见，费城染色体（Ph染色体）t（9,22）和BCR-ABL1融合为其遗传特征
治疗和预后
化疗效果好
组织细胞和树突状细胞肿瘤
Langerhans细胞组织细胞增生症
1.是一种不成熟的树突状细胞
2.细胞表面有小的突起，胞质丰富，核形状不规则，常有核沟或呈分叶状
一、镜下特点
①Burkitt淋巴瘤→满天星现象
②大B细胞淋巴瘤→形态相对单一、体积较大的异型淋巴细胞弥漫性浸润
③霍奇金淋巴瘤→RS镜影细胞
④滤泡型淋巴瘤→低倍镜下肿瘤细胞明显的滤泡样生长
⑤外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型→淋巴结破坏，有高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象
二、淋巴瘤发生的分子机制
①p53基因突变：滤泡型淋巴瘤→弥漫大B细胞型淋巴瘤
②ras基因突变：膀胱癌、乳腺癌、结肠癌、肾癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、造血系统肿瘤
③bcr-abl融合基因形成：慢性粒细胞白血病
④myc基因扩增：burkitt淋巴瘤、视网膜母细胞瘤
三、几种白血病
①急性粒细胞白血病：粒细胞原始细胞的恶性增殖，
②急性淋巴细胞白血病：起源于淋巴细胞的B系或T系细胞在骨髓内异常增殖的恶性肿瘤疾病
③慢性粒细胞白血病（CML）：又称为慢性髓系白血病，9号和22号染色体长臂易位导致Ph染色体形成，从而形成Bcr
-Abl融合基因。产生大量不成熟的白细胞，在骨髓内聚集抑制正常造血功能，并能全身扩散导致贫血、出血
④慢性淋巴细胞白血病（CLL）：发生于中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆性增殖肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征
1.颅内肿瘤最常见的类型是胶质瘤，恶性胶质瘤常见转移方式为脑脊液转移，很少转移至CNS以外，故颅内一般不出现肿瘤的淋巴结转移
2.多发性骨髓瘤：以骨骼中单克隆浆细胞大量增生为特征。克隆性浆细胞直接浸润组织器官，分泌的M蛋白可导致各种临床症状，其中以骨骼损害、贫血、高钙血症、肾功能损伤为其特点
3.EBV引起的相关疾病：传染性单核细胞增多症、非洲儿童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）、鼻咽癌、病毒性肺炎、病毒性心肌炎
4.慢性淋巴细胞白血病可伴有小淋巴细胞淋巴瘤
5.coombs试验：用于诊断自身免疫性溶血性贫血、同种抗体介导的输血性溶血和新生儿同学
排查疾病：cooms试验阳性→可能有SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病
一、简述淋巴结反应性增生和非霍奇金淋巴瘤临床病理特点的区别
类型
淋巴结反应性增生
非霍奇金淋巴瘤
淋巴结
淋巴结正常结构不被破坏，时大时小
淋巴结结构部分或全部破坏，进行性增大
细胞成分
细胞成分以成熟浆细胞为标志的B淋巴细胞衍化系列
瘤细胞呈单克隆性增生
扩散
不发生扩散
可发生扩散
预后
抗感染治疗可治愈
抗感染治疗不可治愈
二、类白血病反应和粒细胞白血病如何鉴别
类白血病：①引起类白血病反应的原因去除后，血象恢复正常
②一般无明显贫血和血小板减少；③粒细胞有严重中毒性改变，如胞质内出现中毒性颗粒和空泡
④类白血病反应中，中性粒细胞的碱性磷酸酶活性和糖原增高；而粒细胞白血病中，二者显著降低
⑤慢性粒细胞白血病时可出现特征性的Ph染色体及BCR-ABL融合基因，类白血病无
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