最近参加了一个胸外科会议，小编作为听众发现目前开展非插管胸腔镜手术的单位越来越多，为了学习也为了方便广大读者逐步了解非插管胸腔镜手术的国内外发展现状，小编会陆续整理这方面的资料。
概念：非插管胸腔镜手术也称为清醒状态下胸腔镜手术，即局部麻醉维持患者自主通气的状态下给予轻微镇静或完全清醒的状态下实施胸腔镜手术。避免全身麻醉下气管插管单肺机械通气，维持了肌肉、神经和心肺的生理状态，从而减少手术和麻醉给患者带来的损伤，快速康复，减少医疗费用及良好的预后。
早期报道的非插管胸腔镜手术式包括处理胸腔积液、自发性气胸、肺大泡切除术、肺结节切除术、原发或继发的肺部肿瘤切除术、胸腺切除术、肺减容术以及肺间质疾病的肺活检术。这些早期研究显示非插管胸腔镜手术治疗胸部疾病安全有效，且能最大限度减少创伤，使患者大大降低了并发症发生率，减少了住院时间和术后快速康复。
发展简史
年Pompeo教授报道了非插管肺楔形切除术；
年Elia角色报道了非插管交感神经切断术；
年Mineo教授报道了非插管肺大泡，和转移瘤切除术；
年Pompeo教授报道了非插管肺大泡成形术；
年Katlic角色报道了非插管胸膜固定术；
年Pompeo教授报道了非插管治疗纵隔肿瘤；
年Pompeo教授报道了非插管肺减容术；
年台湾的陈晋兴教授报道了非插管肺叶和肺段切除术；
年陈晋兴教授报道了单孔非插管治疗周围型肺结节；
大陆
年，广州医院的何建行教授团队首先开展了非插管VATS治疗胸部疾病；
年12月，广州医院召开了全国第一届非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会；
年，何建行和刘君教授等人发表当前最大的随机对照试验结果，结果令人鼓舞；
年，中国上海第二军医医院胸心外科的赵学维教授报道了非插管交感神经切断术治疗手汗症；
年，何建行教授团队受邀参加WCLC并就非插管治疗胸部疾病作口头报告；
小编检索发现目前国内开展非插管手术的单位越来越多，这可能是胸外科和麻醉科医生对非插管VATS的认知发生了改变。
插管和非插管的主要区别
全麻患者在膈肌在药物作用下停止扑动，以机械维持通气；而非插管麻醉患者则是处于自主通气状态，存在膈肌扑动，侧卧位可维持着良好的通气灌注比值。该术式对胸外科医生的外科手术操作可能会有更高要求：因为节律性的膈肌扑动以及咳嗽反射都会影响手术进程。因此，目前仍有许多胸外科医师们对非插管胸腔镜手术持保留甚至反对意见。
麻醉方法（后续会专门推出非插管麻醉的专题）
Chen及其同事首次报导非插管麻醉下施行了肺叶以及肺段切除术，术中采用了局部注射利多卡因进行迷走神经阻滞，从而获得2-3个小时无咳嗽反应时间，同时通过大脑双频指数监测病人的意识深度。
然而，意大利的Pompeo教授更倾向于在患者完全清醒状态下，配合硬膜外麻醉条件下实施手术。近期听何教授的报告认为对于简单的肺部手术甚至可能只需要采用静脉麻醉，加肺部表面喷洒利多卡因。
非插管麻醉主要的禁忌症是ASA(AmericanSocietyofAnesthesiology,美国麻醉医师协会)评分3、病态肥胖和动脉PCOmmHg，而出血性疾病和脊椎畸形是硬膜外麻醉下非插管胸腔镜手术的特异性禁忌症。
研究现状
至今只有4篇文章报道了非插管麻醉VATS手术的研究结果，包括非确定性肺结节的楔形切除术，自发性气胸的肺大疱切除合并胸膜切除，肺减容手术和治疗恶性胸腔积液的滑石粉胸膜粘连术。
3篇研究采用单一硬膜外麻醉方式，另一篇研究采用了硬膜外或肋间神经阻滞的麻醉方法。这些研究认为相比气管插管全麻VATS手术非插管麻醉下的VATS手术可行度高，术中麻醉中转率低（0-7%），住院时间较短及费用较低。然而，这些研究也存在样本队列小，单一中心设计，而且各自研究都是由单一手术团队完成等弊端。
鉴于此，年Liu及其同事在SurgicalInovation杂志上报道了该中心的研究结果，该研究是目前样本量最大的一项研究，例接受包括肺大疱切除术，肺楔形切除术和肺叶切除术的患者随机入组到硬膜外麻醉的实验组（n=）和气管插管全麻的对照组（n=）。
实验组中有7例患者术中由于不可避免的原因中转为气管插管麻醉，中转原因包括胸膜粘连，术中低氧血症及二氧化碳潴留，肺塌陷，术中出血和由于术式从楔形切除中转为肺叶切除。
与对照组相比，非插管麻醉组的术后恢复进食时间与抗生素使用时间都较短，其中行肺大疱切除术与肺叶切除术的患者住院时间较短，而行肺叶切除术的患者术后胸腔插管时间也短于对照组。除此之外，实验组行肺大疱切除术的患者术后的支气管肺泡灌洗液中的α-肿瘤坏死因子浓度相比对照组明显降低。
小编寄语：非插管VATS已证实是安全，可行的，随着腔镜技术的成熟，胸外科医生和麻醉科医生的不断探索将来非插管可能会逐步取代单肺机械通气气管插管麻醉，尤其是某些简单的肺部疾病，如肺大泡，手汗症，肺转移瘤和肺部良性结节。同时对于肺功能较差，或者重症肌无力患者非插管VATS可能是一种优选麻醉方式。
最近何建行教授公布该团队完成了非插管气管手术和隆突重建术，这表明非插管胸部手术难度可以达到这个高度，同时非插管治疗气管疾病可能较传统的气管手术方式更具优势。
对于一个新的技术或许只有尝试才知道其优劣，好在哪（快速康复4-6小时进食）？有哪些适应症？如何让患者保证安全的前提下达到最大的获益？这些多是将来需要解决的问题。
编者：萧弈
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