通信作者:王平教授
赵清泉医师
赵清泉，王文瑞，俞星，等.经口腔镜手术治疗甲状旁腺腺瘤临床疗效分析[J].中国实用外科杂志,,41(7):-.
经口腔镜手术治疗甲状旁腺腺瘤临床疗效分析
赵清泉1，王文瑞2，俞星3，王勇3，王平3
中国实用外科杂志,,41(7):-
摘要目的探讨经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状旁腺腺瘤的安全性和有效性。方法回顾性分析年12月至年3月浙江大医院甲状腺外科收治的24例甲状旁腺瘤病人的临床资料，其中7例病人选择经口腔镜手术，另17例病人行开放手术治疗。对比分析两组病人手术时间、术中出血量、术后视觉模拟评分（VAS）、术后引流量、住院时间及并发症发生情况。结果两组在术式、肿瘤大小、肿瘤位置方面相匹配，术后病理学检查均为甲状旁腺腺瘤，腔镜组无中转开放手术。两组病人术中出血量、并发症发生率、住院时间比较差异无统计学意义（P0.05）。在并发症方面，腔镜组有3例病人发生暂时性手足麻木，1例术后皮下积液感染，1例口角轻微破损；开放组有5例暂时性手足麻木。两组均无暂时性或永久性喉返神经损伤和术后血肿发生。腔镜组与开放组的手术时间［（.6±43.9）minvs.（67.1±27.0）min］、术后引流量［（.6±25.7）mLvs.（78.3±27.2）mL］相比差异有统计学意义。腔镜组病人术后VAS评分低于开放组。随访3~18个月均无复发。结论经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状旁腺腺瘤安全可行且有效，同时具有无瘢痕的美容效果。
基金项目：浙江省自然科学基金公益技术研究计划项目（No.LGF18H）
作者单位：1福建医院甲乳外科，福建泉州；2医院两腺外科（甲乳），山东德州；3浙江大医院甲状腺外科，浙江杭州
通信作者：王平，E-mail：p.wang
zju.edu.cn甲状旁腺腺瘤（parathyroidadenoma，PTA）是引起原发性甲状旁腺功能亢进（primaryhyperparathyroidism，PHPT）的主要原因，国内尚缺乏发病率或患病率数据，西方国家PHPT的发病率为（24.7~65.5）/10万［1］。我国78%~92%的PHPT病因是PTA，国外文献报道PTA占PHPT病因的80%~85%［2］。浙江大医院甲状腺外科在经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除手术（transoralendoscopicthyroidectomyviavestibularapproach，TOETVA）数百例经验基础上，逐步开展了经口腔前庭入路PTA切除手术，本文回顾其临床资料，并与同期开放手术进行对比分析，探讨其安全性和可行性。1资料与方法1.1临床资料回顾性分析年12月至年3月浙江大医院甲状腺外科行手术治疗的24例PTA病人的临床资料。PTA手术适应证参照《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》［2］。根据病人自身意愿选择腔镜手术（腔镜组）或开放手术（开放组）。（1）腔镜组（7例）采用经口腔前庭入路。入组标准：没有颈部外伤及手术史，肿瘤实性成分最大径≤4cm，对美容有需求；排除标准：术前评估不排除甲状旁腺癌，甲状腺Ⅲ度肿大。（2）开放组共17例。入组标准：对颈部无特殊美容需求；排除标准：术前评估不排除甲状旁腺癌。除年龄因素外，腔镜组和开放组在性别、肿瘤大小、肿瘤位置、手术方式等方面差异无统计学意义（表1）。医院伦理委员会批准［审批号：（）伦审研第（）号］，病人及其家属均知情同意。
1.2手术方法（1）经口腔前庭入路腔镜甲状旁腺手术：术前2d使用浓替硝唑漱口液进行口腔准备，术前30min予以广谱抗菌药物静脉滴注，经口气管插管全身麻醉（无牙垫），病人取颈过伸仰卧位。于口腔前庭正中下唇系带上方做长约10mm横切口（图1a），电刀沿下颌骨骨膜表面分离至下颌骨下缘，使用钝性分离棒引导式建腔，置入10mmtrocar作为观察孔。两侧下唇第一前磨牙平面上方取纵形切口，各长约5mm，置入5mmtrocar作为操作孔。采用6mmHg（1mmHg=0.kPa）压力CO2注气维持空间，若暴露困难可结合颈前皮瓣丝线或悬吊拉钩牵拉。使用电凝钩或超声刀于颈阔肌深面分离皮瓣，下至胸骨，两侧至胸锁乳突肌中部［3］。切开颈白线，置入腔镜专用拉钩拉开带状肌，分离甲状腺侧面至后背膜，根据术前超声和99mTc-MIBI核素双时相显像扫描定位，寻找并识别甲状旁腺肿瘤（图1b），使用双极电凝和超声刀分离甲状旁腺肿物周围组织，将定位甲状旁腺肿瘤完整切除。采用术中神经监测辅助探查和保护喉返神经（图1c、1d），而喉上神经未常规显露，应用“规避法”进行保护。标本经腔镜标本袋取出，蒸馏水冲洗创面，颈带状肌后方放置负压引流，于颈侧锁骨上方引出。口腔切口4-0可吸收线间断缝合，络合碘再次消毒切口。（2）开放手术方法参照《甲状腺和甲状旁腺外科学（第2版）》［4］。
1.3术后处理及随访腔镜组予预防性抗感染至术后48h，开放组无需使用抗菌药物。所有病人术后第1天常规复查血甲状旁腺素、血钙，如出现低钙血症或低钙症状，给予口服或静脉补钙处理。颈部引流量20mL/d时拔管出院。术后4周复查，以后每3~6个月随访1次，通过门诊复诊、电话及网络等方式随访。随访项目包括甲状旁腺激素、血钙、甲状旁腺及颈部淋巴结超声检查、外观满意度、术后并发症等。
1.4统计学处理采用SPSS25.0软件进行数据分析，计量数据经S-W检验呈正态分布，采用t检验；计数资料样本量40，采用2×2或R×C表格的Fisher确切概率法检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1术中、术后情况比较腔镜组与开放组术中出血量、住院时间差异无统计学意义，而在手术时间、术后VAS评分、术后引流量方面差异存在统计学意义（表2）。两组病人术中喉返神经R2、V2信号均未见明显减弱。24例病人术后病理学检查结果均为甲状旁腺腺瘤，其中腔镜组3例合并结节性甲状腺肿，开放组2例合并结节性甲状腺肿。
2.2术后并发症及随访情况所有病人随访3~18个月，中位随访时间为13.5个月，无复发病例。术后均无声音嘶哑、饮水呛咳和血肿发生，引流管术后2~4d拔除。两组并发症发生情况差异无统计学意义（表2）。腔镜组术后积液感染1例，充分引流抗感染治疗后好转。腔镜组和开放组术后第1天PTH、血钙较术前均明显下降，差异均有统计学意义［PTH：（.1±42.0）μg/Lvs.（33.2±16.7）μg/L，（.3±.5）μg/Lvs.（19.0±13.6）μg/L，血钙：（2.7±0.2）mmol/Lvs.（2.0±0.1）mmol/L，（2.8±0.2）mmol/Lvs.（2.2±0.2）mmol/L，P均0.05］。通过补钙治疗，PTH、血钙逐渐稳定于正常水平，仅开放组1例血钙长期处于正常值低限水平。腔镜组3例、开放组5例伴有程度不等手足麻木症状，无明显手足抽搐发生，服钙后症状好转，术后根据复查PTH和血钙水平逐渐停用。腔镜组1例术后口角黏膜轻微破损，5d后好转，无瘢痕形成。腔镜组颈部、口腔均无瘢痕形成（图1e）；开放组1例颈部瘢痕增生，其余手术切口愈合可。
3讨论PTA是引起PHPT的主要原因，临床上比较少见。无症状PHPT是指临床上没有典型的表现，但血钙和血PTH水平升高者［5］。本研究24例病人均为无症状型PHPT。近年来，大宗病例回顾性分析显示，经口腔前庭入路治疗甲状腺良性肿瘤及早期分化型甲状腺癌安全、有效［3,6］。本研究腔镜组病人均采用经口腔前庭入路，未出现中转开放手术病例，术后未出现声嘶、饮水呛咳、血肿、永久性甲状旁腺功能减退等严重并发症，术中出血量、术后并发症及住院时间与开放手术组差异无统计学意义。由于年轻病人对美容需求较中老年更多，导致本研究统计数据显示腔镜组病人基线年龄较开放组年轻。但结合数百例的经口腔镜手术临床经验，年龄因素对手术的可操作性和安全性影响较小。我们的研究结果同国内外相关文献一样［7-9］，证明了经口腔镜手术在治疗甲状旁腺瘤具有很强的安全性，以及良好的效果。而且其优势体现在：（1）腔镜组口腔黏膜切口不遗留可见瘢痕，及体表无任何瘢痕，美容效果好。（2）瘢痕体质、对乳腺及腋窝切口有抵触者、男性病人均是很好的选择。（3）经口腔镜手术在颈阔肌深面分离皮瓣，不切断肌肉，术后病人疼痛感、吞咽紧绷感较开放组明显较轻，病人总体治疗体验感较好。（4）经口甲状旁腺手术视角由头朝向足侧，对于甲状腺中下极处病灶，特别是胸腺后方结构显露更清晰，保护喉返神经及正常甲状旁腺血供更有优势，操作甚至比开放手术更方便。（5）腔镜放大效应及高清分辨率，能清晰的辨识甲状旁腺、甲状腺、淋巴结、神经和血管走行。可以通过腔镜分离钳间接判断可疑病灶的质地，从而准确识别和定位甲状旁腺腺瘤。利用精细分离钳、双极电凝和超声刀，在精细化被膜解剖基础上良好分离和止血效果，更易辨认喉返神经与周围小血管，使出血较少，并降低了损伤喉返神经的风险。术中应用神经监测技术，腔镜组喉返神经均无损伤。经口腔镜甲状旁腺手术的不足之处：（1）由于经口腔镜手术操作前器械准备、建腔耗时较长，手术总时间有所延长。（2）腔镜组术后引流量较多，考虑与建腔需分离下颌部皮瓣相关，以及手术费用有所增加。经口腔镜甲状旁腺手术的难点：（1）建腔采用低压力（6mmHg，1mmHg=0.kPa）CO2充气法维持手术空间，初学者常遇到空间不稳定，甚至塌陷，此时可用“悬吊法”辅助。（2）甲状腺上极处病灶和喉返神经入喉处的处理。由于空间径路短，trocar间角度小，器械之间存在一定的“筷子效应”，增加了显露上极结构和处理上极血管的难度。若为上极PTA，有时需要将胸骨甲状肌于甲状软骨附着处切开少许，甚至切除部分上极甲状腺组织，便于显露。（3）两侧操作孔活动幅度小，特别是男性喉结较凸出，操作钳处理对侧困难时，需使用非利手（如左手）为主操作手。（4）分离棒钝性引导式建腔时应先深后浅，下颌转角处皮肤、甲状软骨上切迹易被损伤，尽量使用可视分离棒引导。（5）经口腔镜手术将Ⅰ类切口转变为Ⅱ类切口，理论上增加了感染的风险［10］。预防感染的措施包括术前浓替硝唑漱口液口腔准备、术中络合碘冲洗消毒口腔，围手术期抗菌药物预防性使用，除以上措施外，笔者认为预防感染最重要的措施是通畅引流，术中避免形成袋状死腔。本研究中腔镜组1例术后感染即为引流不畅，调整引流管后，感染于24h内得到缓解。
经口腔镜甲状旁腺与腔镜甲状腺手术的不同点在于：甲状腺腺体一定程度影响了甲状旁腺腺瘤的显露，但甲状旁腺手术无需显露喉返神经全程，无需清扫区域淋巴结，且多为单发肿物，手术难度低于甲状腺手术，学习曲线较短。
经初步研究结果表明，经口腔前庭入路PTA切除术安全可行且有效，具有创伤小、恢复快，以及美容效果好（完全无瘢痕）等优点，对于中极或下极，特别是胸腺后方PTA，经口腔镜手术具有明显优势。由于病例数较少，有待不断优化手术操作，进一步观察近远期疗效。
参考文献
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［1］YehMW，ItuartePH，ZhouHC，etal.Incidenceandprevalenceofprimaryhyperparathyroidisminaraciallymixedpopulation［J］.JClinEndocrinolMetab，，98(3):-.
［2］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，，7(3):-.
［3］中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，医院学会甲状腺疾病专业委员会，海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会，等.经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（版）［J］.中国实用外科杂志，，38(10):-.
［4］RandolphGW.甲状腺和甲状旁腺外科学（第2版）［M］.田文，姜可伟，译.北京：北京大学医学出版社，：-.
［5］SilvaBC，CusanoNE，BilezikianJP.Primaryhyperparathyroidism［J］.BestPracticeResearchClinicalEndocrinologyMetabolism，，32(5):-.
［6］AnuwongA，SasanakietkulT，JitpratoomP，etal.Transoralendoscopicthyroidectomyvestibularapproach(TOETVA):indications，techniquesandresults［J］.SurgEndosc，，32(1):-.
［7］崔恒锋，夏盛成，王立胜，等.腔镜下与开放手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床比较［J］.中国现代普通外科进展，，17(8):-.
［8］KarakasE，AnuwongA，KetwongK，etal.Ttransoralthyroidandparathyroidsurgery:Implementationandevaluationofthetransoralendoscopictechniqueviathevestibularapproach(TOETVA)［J］.Chirurg，，89(7):-.
［9］SasanakietkulT，JitpratoomP，AnuwongA.Transoralendoscopicparathyroidectomyvestibularapproach:anovelscarlessparathyroidsurgery［J］.SurgEndosc，，31(9):-.
［10］彭文，彭小伟，李赞，等.经口入路腔镜手术在较大甲状腺良性肿瘤中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，，32(13):-.
（-03-01收稿-06-09修回）
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